來(lái)源 | 國(guó)家醫(yī)保局

醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組是醫(yī)保部門的一項(xiàng)創(chuàng)新性工作。數(shù)據(jù)發(fā)布活動(dòng)組織一年多以來(lái)，各地發(fā)布內(nèi)容不斷豐富，發(fā)布形式更加多樣，一些地方基于按病種付費(fèi)改革開展病種專題分析，為疾病診療資源消耗“畫像”，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更加具體、好用的管理工具。

以“大葉性肺炎”為例，西部某市醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，一些醫(yī)院多項(xiàng)檢查、治療項(xiàng)目使用頻度過(guò)高：如某院收治該病種的病例中，95%做了超聲波治療，97%使用了心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)；另一家醫(yī)院71%的病例做了三維重建檢查。結(jié)合國(guó)家發(fā)布的臨床路徑與專家共識(shí)，這些項(xiàng)目在多數(shù)普通肺炎患者的常規(guī)診療中并非必需，有些檢查可能“沒(méi)必要”，錢花多了，也加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)保部門通過(guò)數(shù)據(jù)發(fā)布，把上述病種分析結(jié)果反饋給醫(yī)院，在數(shù)據(jù)洞察與專業(yè)溝通的驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極組織臨床科室對(duì)診療路徑進(jìn)行復(fù)盤與規(guī)范培訓(xùn)。經(jīng)過(guò)半年時(shí)間改進(jìn)，該醫(yī)院大葉性肺炎的心電監(jiān)測(cè)及血氧飽和監(jiān)測(cè)使用率從97%下降至71%，次均費(fèi)用以4450元下降至4095元，降幅為8%。另一家醫(yī)院大葉性肺炎三維重建使用率從71%下降至10%，次均費(fèi)用從5412元下降至3812元，降幅近30%。實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控成本、增質(zhì)效的協(xié)同目標(biāo)，有力驗(yàn)證了“發(fā)布-反饋-改進(jìn)”治理閉環(huán)的有效性，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行為更加規(guī)范，提升了醫(yī)保基金使用效率，**終讓老百姓減少無(wú)用檢查，少花冤枉錢。

病種專題分析還有助于發(fā)現(xiàn)基金使用疑似問(wèn)題線索，陜西榆林在公開發(fā)布的數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)，某院肺源性心臟病患者中，關(guān)鍵輔助診斷性項(xiàng)目“心臟彩超”的使用率僅為8.73%，核心治療藥物“呋塞米”的使用率僅為7.4%，數(shù)據(jù)發(fā)布提示可能存在高套編碼等疑似線索，引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視，有針對(duì)性地開展自查。

作為數(shù)據(jù)發(fā)布的重要探索，病種專題分析實(shí)現(xiàn)了以下三個(gè)功能：一是**呈現(xiàn)，通過(guò)病種分析清晰展示醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)踐的客觀差異。二是專業(yè)解讀，結(jié)合醫(yī)學(xué)邏輯與醫(yī)保政策導(dǎo)向，剖析數(shù)據(jù)背后可能反映的行為偏差。三是明確方向，為診療行為合理化提供參考建議，將宏觀管理目標(biāo)**轉(zhuǎn)化為醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部精細(xì)化管理的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)，促使其主動(dòng)對(duì)標(biāo)、不斷優(yōu)化，讓老百姓看病更安心、更放心。

醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布病種專題分析，正成為連接政策要求與臨床實(shí)踐、驅(qū)動(dòng)**治理的重要橋梁。未來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局將持續(xù)開展醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布，推動(dòng)工作模式從“數(shù)據(jù)發(fā)布”向“精細(xì)管理”轉(zhuǎn)型，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范高效，發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵式發(fā)展，切實(shí)守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

END