作者｜韓飏

來(lái)源｜中國(guó)青年報(bào)

**高人民檢察院公益訴訟檢察廳發(fā)布6件大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型輔助公益訴訟辦案典型案例，案件領(lǐng)域涵蓋生態(tài)環(huán)境和資源保護(hù)、食品藥品**、國(guó)有財(cái)產(chǎn)保護(hù)、**生產(chǎn)和反壟斷等法定領(lǐng)域，案件類(lèi)型包括行政公益訴訟和民事公益訴訟，以行政公益訴訟為主。

在典型案例"天津市人民檢察院**分院督促履行醫(yī)?；鸨O(jiān)管職責(zé)行政公益訴訟案"中，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者、醫(yī)師、參保人、藥販相互勾結(jié)，大肆騙保，檢察機(jī)關(guān)運(yùn)用大數(shù)據(jù)模型發(fā)現(xiàn)線(xiàn)索。

2023年12月，天津市人民檢察院**分院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)"天津市檢一分院"）在履行職責(zé)中發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管公益訴訟案件線(xiàn)索。辦案組應(yīng)用本市刑檢部門(mén)研發(fā)的虛假偏癱門(mén)特騙保、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院騙保、空刷騙保大數(shù)據(jù)模型，篩查出多家醫(yī)院存在疑似騙保線(xiàn)索，初步查明醫(yī)?；鹗軗p的普遍性和嚴(yán)重性，并從數(shù)據(jù)中總結(jié)騙保作案規(guī)律，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管漏洞，結(jié)合醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)法律規(guī)定，于2024年4月啟動(dòng)立案調(diào)查程序。

立案后，天津市檢一分院結(jié)合大數(shù)據(jù)反映出的問(wèn)題，有針對(duì)性地調(diào)取行政執(zhí)法檢查文書(shū)等證據(jù)，并將刑檢部門(mén)研發(fā)的大數(shù)據(jù)模型與天津市審計(jì)局掌握的數(shù)據(jù)資源有效整合，升級(jí)模型功能，形成更完善的“虛假偏癱門(mén)特騙?！薄敖M團(tuán)騙?！贝髷?shù)據(jù)法律監(jiān)督模型。

虛假偏癱門(mén)特騙保監(jiān)督模型以偏癱門(mén)特待遇資格必須具備相關(guān)病史和檢查結(jié)果為篩查規(guī)則，調(diào)取醫(yī)保信息平臺(tái)中偏癱門(mén)特人員的鑒定、就診、結(jié)算數(shù)據(jù)，將偏癱門(mén)特人員的住院日期與鑒定日期比對(duì)，查找在鑒定偏癱門(mén)特前一年內(nèi)無(wú)住院記錄、既無(wú)住院記錄又無(wú)影像學(xué)記錄、影像報(bào)告時(shí)間在鑒定當(dāng)天或之前較短時(shí)間的數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)不符合偏癱病理機(jī)制和治療常識(shí)，可以確定為虛假偏癱門(mén)特線(xiàn)索。

據(jù)悉，“組團(tuán)騙保”監(jiān)督模型是根據(jù)此類(lèi)騙保行為的特殊作案模式，調(diào)取醫(yī)保信息平臺(tái)中參保人門(mén)診掛號(hào)結(jié)算數(shù)據(jù)，以參保人姓名、門(mén)診掛號(hào)時(shí)間為關(guān)鍵詞，提取掛號(hào)次數(shù)明顯過(guò)多（如平均每月掛號(hào)10次以上）的參保人掛號(hào)明細(xì)數(shù)據(jù)進(jìn)行兩兩比對(duì)，篩選不同參保人于同日內(nèi)在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)時(shí)間相近的異常數(shù)據(jù)組團(tuán)，從而篩查出多名參保人長(zhǎng)期以組團(tuán)方式集中掛號(hào)、大量開(kāi)藥等不符合正常就診規(guī)律的騙保線(xiàn)索。

天津市檢一分院應(yīng)用上述模型發(fā)現(xiàn)疑似虛假偏癱門(mén)特線(xiàn)索217條，疑似騙保組團(tuán)236組1517人，涉及醫(yī)保申報(bào)金額1.6億余元，查明在大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控、常態(tài)化監(jiān)管制度落實(shí)等方面存在的問(wèn)題，為案件具有可訴性提供有力證據(jù)支撐，同時(shí)有效捕捉到隱藏在數(shù)據(jù)背后的醫(yī)師超量開(kāi)藥、違法開(kāi)具精神藥品等深層次問(wèn)題，拓展辦案深度。磋商過(guò)程中，通過(guò)出示大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型篩查情況，辦案組進(jìn)一步強(qiáng)化釋法說(shuō)理，督促依法履行職責(zé)。

2024年7月，天津市檢一分院向天津市醫(yī)保局制發(fā)檢察建議，同時(shí)將監(jiān)督模型發(fā)現(xiàn)的騙保線(xiàn)索移送天津市醫(yī)保局查處，天津市醫(yī)保局主動(dòng)將檢察機(jī)關(guān)研發(fā)大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督的模式運(yùn)用到醫(yī)保信息管理平臺(tái)中，推動(dòng)優(yōu)化醫(yī)?；鹬腔郾O(jiān)管。

同年9月，天津市醫(yī)保局依法全面整改并書(shū)面回復(fù)檢察機(jī)關(guān)。經(jīng)跟進(jìn)調(diào)查，天津市醫(yī)保局開(kāi)展了打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，已完成醫(yī)保藥品全流程追溯、醫(yī)保刷臉支付、醫(yī)保支付資格記分考核等36項(xiàng)整改措施，持續(xù)推動(dòng)多部門(mén)有序落實(shí)《天津市關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管深入推進(jìn)綜合整治實(shí)施方案》等8項(xiàng)長(zhǎng)效整改措施。同年10月，天津市檢一分院決定終結(jié)案件。

截至2025年7月底，醫(yī)保部門(mén)共減少違規(guī)上傳醫(yī)保費(fèi)用6.29億余元，追回醫(yī)?；?.15億余元，醫(yī)保與公安聯(lián)合立案427件，采取強(qiáng)制措施738人，有效遏制了欺詐騙保行為的發(fā)生。

**高檢公益訴訟檢察廳負(fù)責(zé)人表示，下一步將持續(xù)加大對(duì)大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型的推廣力度，規(guī)范開(kāi)展監(jiān)督模型應(yīng)用場(chǎng)景體系化建設(shè)，讓每一個(gè)監(jiān)督模型都扎根公益訴訟辦案實(shí)踐、釋放更多治理效能，更好輔助高質(zhì)效辦好每一個(gè)公益訴訟案件，為推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化注入源源不斷的檢察動(dòng)能。（原標(biāo)題：應(yīng)用大模型篩查醫(yī)保騙保線(xiàn)索 天津檢察機(jī)關(guān)追回醫(yī)?；?.15億余元）

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